Trombose venosa?

O que é a Trombose Venosa?

Definição

As veias são os vasos do sistema circulatório que trazem o sangue de volta ao coração, depois que as artérias levaram este sangue oxigenado a todos os órgãos do corpo:

Sistema Circulatório = Sistema Arterial + Sistema Venoso

O coágulo sanguíneo representa a transformação do sangue da sua forma líquida em sólida, através de diversas reações químicas dos componentes sanguíneos (proteínas, hemácias, etc.).

O trombo é o termo utilizado para definir a formação de um coágulo do próprio sangue de uma pessoa dentro de seus próprios vasos - daí o termo Trombose.

A trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias (sistema venoso) desta pessoa. O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso, criando um grave problema para todo o sistema circulatório.
O que é Trombose Venosa Profunda? A TVP (Trombose Venosa Profunda) significa que o coágulo está localizado nas veias profundas (internas) das pernas.

Quando é considerada Aguda ou Crônica?

Ela pode ser aguda quando o tempo entre a formação do coágulo e o diagnóstico não ultrapassa duas semanas. A partir da 3ª semana, ela passa a ser considerada crônica, por causa das transformações que acontecem no coágulo - ele se torna uma fibrose (como se fosse uma cicatriz) dentro da veia.

Quantas pessoas tem essa doença no mundo?

Incidência

Estudos de diversos países indicaram que a incidência de trombose venosa na população é de 1.5%, sendo a TVP (Trombose Venosa Profunda) a 3ª causa mais comum de doenças do sistema cardiovascular.

São identificados 300.000 novos casos de trombose venosa aguda todos os anos, levando a aproximadamente 600.000 internações hospitalares por ano.

Texto elaborado pelo Dr. Franciso Osse

Confira o vídeo sobre Trombose Venosa

Dr. Francisco Osse no SBT, é entrevistado pelo Jornal do SBT Manhã, sobre a Trombose Venosa.

Complicações da Trombose Venosa

As três principais complicações da TVP são: A Embolia Pulmonar, Síndrome Pós-trombótica e a Phlegmasia Dolens.

 Embolia Pulmonar (EP)

A embolia pulmonar é definida como a obstrução das artérias dos pulmões por coágulos (trombos) que se desprendem das veias com trombose venosa. Com isso os pulmões perdem grandes áreas de oxigenação do sangue, levando a graves alterações do funcionamento do organismo por falta de oxigênio, chegando mesmo até a morte.

A embolia pulmonar (EP) é a terceira doença vascular mais comum nos EUA, com aproximadamente 600.000 casos por ano. A embolia pulmonar não tratada corretamente está associada a uma mortalidade de 30% dos casos, enquanto o diagnóstico e tratamento adequados reduzem esta mortalidade para 2.5 a 8%.

A principal causa da EP é a trombose venosa profunda dos membros inferiores, superiores e pélvica (80%). Outras causas incluem: embolia gordurosa, por trauma e/ou fratura de ossos longos; embolia aérea, causada por cateteres venosos centrais e câncer.

Os fatores de risco associados à EP são:

• traumas (acidentes);
• grandes cirurgias;
• insuficiência cardíaca;
• muito tempo imobilizado;
  
• queimados;
  
• câncer;
• gravidez;
• anticoncepcionais;
• obesidade e
• alterações sanguíneas da coagulação.

Os pacientes com embolia pulmonar apresentam como queixas principais:

• a dor no tórax;
• falta de ar; 
• respiração acelerada;
  
• alteração da cor nas unhas (azulada, chamada de cianose de extremidades);
  
• alterações da pressão sanguínea e 
• eventualmente a perda de conciência.

Existe um exame laboratorial muito importante para o diagnóstico da embolia pulmonar que se chama D-dímero. É um dos principais exames que se faz no Pronto-Socorro para identificar a embolia. Se ele vier positivo, outros exames serão necessários e o tratamento iniciado imediatamente.

 

O diagnóstico por imagem se faz através de um exame muito especializado, chamado scanning nuclear ventilação/perfusão, que estuda a circulação do sangue nas artérias dos pulmões e a passagem do oxigênio por todas as regiões pulmonares, procurando áreas onde existam alterações destas duas funções. A arteriografia pulmonar e a tomografia computadorizada espiral também são exames que podem ser utilizados no diagnóstico da embolia pulmonar.

O tratamento convencional para a EP continua a ser a heparinização sistêmica seguida de anticoagulação oral. As técnicas endovasculares de trombólise fármaco-mecânica são reservadas aos pacientes com graves alterações da circulação sanguínea e da pressão sanguínea, associadas a embolias de diversas regiões pulmonares (embolia maciça). Nestes casos, os índices de sucesso e sobrevida dos pacientes tratados com técnicas endovasculares são significativamente superiores ao tratamento tradicional.

Importante também é a decisão de se implantar um filtro de veia cava, que "filtra" o sangue que vem dos membros inferiores/pelve, protegendo os pulmões de novos coágulos e, portanto de novo episódio de EP. Existem filtros permanentes e temporários.

Síndrome pós-trombótica (SPT)

É o nome que damos a todas as alterações que acontecem a médio e longo prazo nas pernas dos pacientes que tiveram uma trombose venosa profunda.

Estas alterações podem acontecer nas veias profundas, quando não existe a recanalização natural das veias que trombosaram porque os coágulos (trombos) permaneceram lá sem serem dissolvidos pelo próprio organismo ou então por causa da destruição das vávulas das veias ao longo do tempo também porque os trombos permaneceram no interior das veias sem serem retirados a tempo. Também podem ocorrer alterações nas veias superficiais, com aparecimento de varizes, que na realidade são as veias que estão levando o sangue que deveria estar circulando pelas veias obstruídas pelos trombos.

As duas alterações associadas levam a alterações da pele, com aparecimento de manchas escuras (pigmentação ocre), endurecimento da pele (dermatosclerose) e eventualmente as feridas nas pernas (úlceras de estase).

Todos estes sinais da síndrome pós-trombótica estão associados a sintomas de dor, inchaço (edema), coceira (prurido), cansaço e sensação de peso importantes, e que na maioria das vezes leva a problemas de ordem familiar, social e profissional. 

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome pós-trombótica são:

1. Recanalização e destruição das vávulas venosas: quanto menor o grau de recanalização das veias que apresentaram a trombose (retirada dos coágulos destas veias), maior o risco de SPT grave. A destruição das vávulas venosas levará ao aparecimento das varizes.
   
   
2. Localização dos coágulos: tromboses nas veias das pernas (VV.tibiais posteriores) e na veia posterior ao joelho (v.poplítea) aumentam o risco de complicações. Quanto mais veias estão envolvidas na trombose, maior as chances de se desenvolver o quadro da SPT, pois longos segmentos de veias demoram mais para recanalizar pela ação única e exclusiva do organismo.
   
   
3. Novas tromboses: a extensão da trombose por um novo evento causa mais danos às veias e portanto dificulta ainda mais a recuperação da circulação normal. Pacientes com mais de uma história de trombose em diversas veias das pernas aumenta em até 10 vezes a probabilidade de desenvolver a SPT em suas formas mais graves.

O diagnóstico clínico da SPT muitas vezes inclui uma trombose venosa profunda que não foi diagnosticada anteriormente, e só vai ser descoberta agora, quando o paciente apresenta os sinais e sintomas da síndrome pós-trombótica.

As queixas variam muito, de acordo com a gravidade da trombose, sua extensão nas veias, etc. As principais são o inchaço (edema), veias varicozas superficiais, manchas na pele com ou sem o endurecimento, feridas de variados tamanhos (úlceras) e dificuldade para utiizar as pernas por causa de todas as alterações juntas (claudicação venosa).

O principal exame hoje para investigação da SPT é o Ultrassom Duplex, que mapeia todas as veias superficiais e profundas das pernas, encontrando os pontos de formação dos coágulos e obstrução da circulação sanguínea. Com isto podemos compreender o grau de comprometimento do funcionamento do sistema venoso e também fazer um planejamento adequado do tratamento.

Outros exames que são utilizados incluem as flebografias, radiografias das veias realizadas com injeção de contraste para visualizar todas as veias da perna e encontrar onde estão "faltando" veias por causa dos trombos que estão dentro delas. Este exames também servem para a programação de um procedimento endovascular de recanalização venosa.

O tratamento convencional da SPT inclui as meias elásticas por toda a vida, mudança nos hábitos e atividades profissionais, medicações que ajudem a circulação venosa e em alguns casos cirurgias.

 

Phlegmasia Dolens

A Phelgmasia Alba Dolens aparece após uma trombose grave e maciça das veias iliofemorais nas primeiras fases do processo de trombose, com espasmo das artérias da pele levando ao quadro clínico de palidez da perna ("Alba"). Quando a trombose evolui com envolvimento de todas as veias do membro.

O edema (inchaço) e a palidez com coloração azulada da perna se torna muito evidente e grave, sendo agora chamada de Phlegmasia Coerulea Dolens.

O aumento da pressão do sangue dentro das veias pela dificuldade de circular acaba comprometendo até a circulação dentro dos tecidos (capilares), levando à Gangrena Venosa.

Nesta situação, 50% dos pacientes serão submetidos à amputação da perna para salvamento da vida, mas com uma taxa de mortalidade próxima de 25%.

Este quadro gravíssimo é comumente encontrado em pacientes com câncer.